Руководителю Управления Роскомнадзора по Тамбовской области
Ключникову А.Г.
__________________________
Фамилия, Имя, Отчество
__________________________
Адрес________________________
__________________________
__________________________
Тел.________________________
ИНН __________________________________

Заявление
В связи																										
прошу Вас оформить и выдать дубликат указанного свидетельства о регистрации серии:
_________№__________________  выданного «_____»_____________20_____г.
_________№__________________  выданного «_____»_____________20_____г.
_________№__________________  выданного «_____»_____________20_____г.
_________№__________________  выданного «_____»_____________20_____г.
_________№__________________  выданного «_____»_____________20_____г.
_________№__________________  выданного «_____»_____________20_____г.
_________№__________________  выданного «_____»_____________20_____г.
_________№__________________  выданного «_____»_____________20_____г.
_________№__________________  выданного «_____»_____________20_____г.
_________№__________________  выданного «_____»_____________20_____г.
_________№__________________  выданного «_____»_____________20_____г.

Владелец						
	(должность (только для юридических лиц))		(подпись)		(Ф.И.О.)	
								«	»			20		г.